AORN Journal· 2026Q2
Yanlış Taraf Blokaj Hatası İş Akışı Kırılganlıklarını Vurguluyor
A Case Report to Explore A Wrong‐Site Surgery Error
- 1atıf
- Q2SCImago
- 2026yıl
Kısa özet
Bir vaka raporu, blokaj başlatılmadan önceki iş akışı uyumundaki, iletişimdeki ve doğrulama zamanlamasındaki başarısızlıkları ortaya koyan, acil olmayan bir ortopedik prosedür sırasında yanlış taraflı bir sinir bloğu hatasını detaylandırıyor.
Yapay zekâ ile başlık ve abstract'tan üretildi; tam metin okunmaz.
Ana noktalar
- Acil olmayan bir ortopedik prosedür sırasında yanlış taraflı bir sinir bloğu meydana geldi.
- Katkıda bulunan faktörler arasında iş akışlarından sapmalar, iletişim kopuklukları ve kesintiler yer aldı.
- Yanallığın doğrulanması, özellikle sinir bloğu başlatılmadan önce eksikti.
- Vaka, doğrulama süreçlerinin uygulanmasındaki ve zamanlamasındaki kırılganlıkları ortaya koyuyor.
Yapay zekâ ile başlık ve abstract'tan üretildi; tam metin okunmaz.
Özet (abstract)
Wrong-site surgery (WSS) is a rare but preventable sentinel event with significant patient, professional, and organizational consequences. Despite longstanding safety standards, including the Universal Protocol, WSS continues to occur across procedural settings. This case report examines a wrong-side nerve block that occurred during a nonemergent orthopedic procedure. The case is discussed in the context of known patterns, contributing factors, and system failures associated with WSS. Key issues identified include deviations from established workflows, communication gaps, interruptions, incomplete verification of laterality, and failures to consistently apply policies and procedures at critical points in care. Although elements of the verification process were completed, the case highlights vulnerabilities in execution and timing, particularly before the initiation of a nerve block. Implications for perioperative nursing practice emphasize adherence to standardized processes, vigilance during workflow changes, effective team communication, and proactive system-level safeguards to reduce the ongoing risk of WSS.
Yazarların özeti; kaynağından alınmıştır. AORN Journal, 2026 · DOI ↗
Ücretsiz hesapla devam et
Makaleye Sor ile bu makaleye günde 3 soru ücretsiz; makaleyi kaydet, kaynakçasını al, ilgi alanına göre her gün yeni özetler. Çıkarımlar Premium.
Web'de ücretsiz devam etGoogle ya da Apple hesabınla giriş; kart istemez. Bu makaleye geri dönersin.
Telefonda:
Alan: Acil Sağlık Hizmetleri
Emergency Medical ServicesHealth Professions